Odszkodowanie od PZU a brak wskazania zawału jako przyczyny śmierci w karcie zgonu.

Radca prawny Joanna Janiak – prawnik w Wrześni

W ciągu ostatnich kilku lat prowadziliśmy dla Klientów Naszej kancelarii w Wrześni procesy sądowe przeciwko niektórym ubezpieczalniom w sprawach związanych z dobrowolną polisą, w której ryzykiem ubezpieczeniowym była śmierć w wyniku zawału serca lub udaru mózgu.

Najczęściej chodziło o  polisę NNW, a konkretnie grupowe ubezpieczenie pracownicze typu P oferowane przez głównego gracza rynku ubezpieczeniowego w Polsce ( PZU S.A.).

W sprawach tych stan faktyczny jest w zasadzie prawie zawsze taki sam.

Doszło do zgonu osoby posiadającej ubezpieczenie, zgonu z przyczyn naturalnych.  Najczęściej śmierć miała nagły i niespodziewany charakter, często nawet na miejsce nie zdążyło przyjechać pogotowie, nie zdążono także wykonać żadnych badań.  Lekarz, który przybył na miejsce wpisał w karcie zgonu ogólne hasło, typu zatrzymanie krążenia lub zgon nagły o nieustalonej przyczynie, natomiast w rozmowie zasugerował zawal lub udar, których jednak bez dodatkowego badania nie sposób jednoznacznie stwierdzić.

Żaden z naszych klientów nie zdecydował się na zlecenie przeprowadzenia sekcji zmarłych, po porostu nawet nie przyszło im to do głowy.

W takiej sytuacji rodzina, pogrążona w żałobie, zajęła się sprawami pogrzebowymi, pochówkiem czy kremacją zwłok.

W jakiś czas po śmierci okazało się, iż zmarły miał przecież polisę, z której należy się niemałe odszkodowanie.

Gdy bliscy trochę ochłonęli rozpoczęli porządkowanie dokumentów po zmarłym i ustalaniu, czy w związku z śmiercią może im coś przysługiwać.

Do zakładu ubezpieczeń wysłano zgłoszenie roszczenia z wnioskiem o zapłatę przewidzianego polisą odszkodowania z tytułu śmierci. W odpowiedzi jednak zakład ubezpieczeń zażyczył sobie przedstawienia karty zgonu.

Ubezpieczyciel po zapoznaniu sie z dokumentacją wydał, ku zaskoczeniu klientów,  decyzję odmowną.  

Zakład ubezpieczeń nie znalazł powodów do wypłaty odszkodowania, gdyż   zapisy umowy oraz ogólne warunki ubezpieczenia przewidywały wypłatę gdy śmierć ubezpieczonego nastąpiła w związku z zawałem serca lub udarem mózgu. Ubezpieczyciel zastrzegł, że śmierć w następstwie udaru lub zawału powinna być wskazana w karcie zgonu lub w protokole badania sekcyjnego, co w tej konkretnej sytuacji nie zaszło.

Oczywiście nie było możliwości stwierdzenia po pochówku, a w jednym przypadku po kremacji, czy tkanki serca wskazują na zawał, a struktura mózgu na udar. Po prostu nikt nie pomyślał, ani tak naprawdę nie był zainteresowany przeprowadzaniem sekcji.

W związku z powyższym po takiej decyzji odmownej klienci Ci trafili do Naszej Kancelarii prawnej. Gdzie należało znaleźć odpowiedź na pytanie, czy mogą oni skutecznie dochodzić roszczeń od ubezpieczalni.

Odpowiedź na tak postawione pytanie można znaleźć w orzecznictwie sądowym i jest to odpowiedź dla uposażonych korzystna.

Sądy orzekające w tego typu sprawach doszły do wniosku, iż możliwe jest  uprawdopodobnienie, iż do śmierci doszło w wyniku udaru lub zawału na podstawie takich dowodów jak zeznania świadków, dotychczasowa historia leczenia i opinii biegłego, który na podstawie tak zebranego materiału dowodowego wypowie się co do prawdopodobnych przyczyn zgonu.

Najczęściej w takich sprawach biegły wskazuje prawdopodobieństwo wystąpienia danego zdarzenia, np. określa , ze jego zdaniem w opisanych okolicznościach zawal serca nastąpił na 80%, a 20
% szans jest na to, iż była, to inna jednostka chorobowa.  

Żądanie zawarte w OWU aby ta przyczyna wynikała tylko i wyłącznie z karty zgonu lub z wyników sekcji zwłok jest niedozwolonym postanowieniem umownym. 

Tytułem przykładu w jednym z wyroków Sąd w uzasadnieniu wskazał:

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Natomiast § 2 pkt. 2 art. 805 k.c. stanowi, iż świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności przy ubezpieczeniu osobowym na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Skoro mąż ubezpieczonej przystąpił do (…) pracowniczego typu P (…) (nr polisy (…), nr deklaracji 30) do którego zastosowanie mają Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pracowniczego Typu P (…) oraz do (…) pracowniczego typu P (…) (nr polisy (…), nr deklaracji 166) z dodatkową ochroną w przypadku śmierci spowodowanej zawałem bądź krwotokiem, do którego zastosowanie mają Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym, które przewidywały, iż w razie śmierci ubezpieczonego na skutek zawału serca lub krwotoku śródmózgowego pozwane (…) na (…) S.A. wypłaci świadczenie w wysokości 120 000 zł, to wobec zajścia przewidzianego w umowie wypadku strona pozwana powinna wypłacić tę kwotę. Z dokumentacji akt szkody wynika jednak, iż jako podstawę ubezpieczenia przyjęto 250 % sumy ubezpieczenia w kwocie 24 000 zł.

Zgon męża powódki nastąpił na skutek ostrego zawału serca, czyli nagłego zatrzymania krążenia lub innymi słowy nagłego zgonu sercowego – co spełnia kryteria uniwersalnej definicji zawału serca. Tym samym pozwany, który przyjął swoją odpowiedzialność za zgon co do zasady, albowiem wypłacił świadczenie za zgon naturalny, powinien wobec ustalenia, iż zgon nastąpił na skutek zawału wypłacić różnicę pomiędzy świadczeniem za zgon naturalny, a świadczeniem za zgon na skutek zawału. Sąd zatem przyjął, iż strona pozwana jest zobowiązana do wypłaty świadczenia w łącznej wysokości 120 000 zł. Wobec tego, iż ubezpieczyciel decyzją z dnia 27 grudnia 2018 r. przyznał już świadczenie w wysokości 60 000 zł, Sąd w niniejszym postępowaniu zasądził kwotę 60 000 zł, pomniejszając kwotę 120 000 zł o otrzymane już świadczenie.

Sąd przyjął, iż definicja zawału przyjęta w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym zatwierdzonych uchwałą Zarządu (…) na Życie z 11 lipca 2007 r. ze zmianami i dołączona do odpowiedzi na pozew nie jest wiążąca.

Definicja zawału z o.w.u. dołączonych do odpowiedzi do pozwu nie odpowiada medycznej definicji zawału. Natomiast mąż powódki bezsprzecznie doznał ostrego zawału, co stwierdziła nie mając co do tego najmniejszych wątpliwości biegła A. B.. Mąż powódki otrzymując ofertę ubezpieczenia grupowego miał jedynie informacje, iż w razie jego śmierci na skutek zawału uposażony otrzyma świadczenie.

W ocenie Sądu nie musiał mieć rozeznania w naukach medycznych i mieć możliwość oceny definicji z o.w.u. w świetle zapisanej tam definicji. Przeciętny człowiek nie zna etiologii chorób ani ich charakterystycznych cech, w szczególności co potwierdziła opinia biegłego zawał może zostać tak zakwalifikowany bez wystąpienia cech opisanych w definicji. Zdaniem Sądu należy zatem uznać tą definicje za pozostającą w sprzeczności z art. 385 1 k.c. i postanowienia w tym zakresie uznać za bezskuteczne.

2.

Podsumowując w tego typu sytuacji, jeżeli okoliczności towarzyszące śmierć ubezpieczeniowego uprawdopodobniają zgon w wyniku zawału lub udaru, to mimo braku tej informacji w karcie zgonu można starać się o korzystny wyrok przed sądem.

Potrzebujesz porady prawnej?

Zaufaj Kancelarii i pozwól sobie pomóc lub doradzić!

Skontaktuj się z Kancelarią już dziś!